ישראלים רבין רוכשים לעצמם או לבני משפחתם ביטוח סיעודי פרטי. מטרת ביטוח הסיעוד היא להבטיח שבמקרה ובמבוטח יגיע למצב סיעודי בו הוא לא יכול לדאוג לעצמו והוא זקוק לטיפולים, תהיה לו עזרה חיצונית וכיסוי, לפחות חלקי, של ההוצאות הכספיות.
למרות זאת, במקרים רבים בהם המבוטחים מגישים תביעת סיעוד לחברת הביטוח אצלה הם מבוטחים הם נתקלים בדחיית התביעה. הרבה פעמים הסיבות לדחייה הן פשוט לא מוצדקות. חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד רבות כל שנה, לא תמיד על בסיס מוצדק. הן מנצלות את חוסר ההבנה של המבוטחים בתנאי הפוליסה מתוך אינטרס להרוויח.
לכן, לפני שאתם מרימים ידיים ומוותרים על המגיע לכם מראש יש כמה פעולות שתוכלו לעשות.
קראו את חוזה הפוליסה
אמנם חוזה הפוליסה הוא מסמך ארוך ומסובך עם הרבה מושגים טכניים. אתם יכולים לנסות לקרוא אותו ולהבין את הזכויות המגיעות לכם. הרבה פעמים תגלו שהסיבה לדחייה היא כלל לא מוצדקת והביטוח שלכם אכן מכסה את מקרה הסיעוד.
בנוסף, חברת הביטוח יכולה לדחות את התביעה בטענות שתוכלו לפסול במהירות. לדוגמה, היא יכולה לטעון שלא שילמתם את הפרמיה או שעבר זמן רב, וחלה כבר התיישנות על המקרה. לרוב החברה שולחת פירוט של התשלומים שתוכלו להציג. כמו כן, בנוגע לטענת חוק ההתיישנות, החוק לא תקף בתביעות ביעוד, שכן העילה לסיעוד מתחדשת בכל חודש שהמבוטח עדיין במצב סיעודי.
התייעצו עם עורך דין
אם לא הצלחתם למצוא ראיה לכך שחברת הביטוח דחתה אתכם שלא בצדק, עדיין ייתכן כי הסיבה לכך היא שאינכם בקיאים מספיק בתחום. מומלץ לפנות לעורך דין מומחה בתביעות סיעוד ולהתייעץ אתו. העורך דין יוכל לבחון את הפוליסה שלכם ולהסביר לכם את הזכויות שלכם.
כמו כן, תוכלו לשכור את העורך דין שייצג אתכם מול חברת הביטוח ויעמיד אותה על טעותה.
אל תתייאשו ופנו לבית המשפט
אם גם לאחר מכן חברת הביטוח מתעקשת על דחיית התביעה. כדאי לכם לנסות לפנות לבית המשפט. אתם יכולים לתבוע את חברת הביטוח בעזרת עורך הדין לתביעות סיעוד ולנסות להשיג לפחות חלק מהפיצויים המגיעים לכם.
אופי ההתנהלות של חברות הביטוח אינו זר לבתי המשפט. הם מודעים לכך שלחברות הביטוח יש אינטרס משלהן לא לשלם ושבמקרים רבים לסיבות לדחייה אין שום בסיס בחוק.
לדוגמה, הרבה פעמים החברות טוענות שהמבוטח הסתיר מהן מידע אודות מצבו הבריאותי שהוביל בסופו של דבר למצבו הסיעודי. אך, לטענה זאת אין ביסוס בחוק, שכן בדרך כלל חברות הביטוח מבקשות מהמבוטח למלא שאלונים על מצבו הבריאותי. כמו כן, חברות הביטוח לא יכולות להתייחס למצב בריאותי קודם אם עברו יותר מ-3 שנים מאז החתימה על חוזה הביטוח ועד למקרה הסיעוד.
לסיכום, בהרבה מקרים של תביעות סיעוד, בתי המשפט פוסקים לטובת המבוטחים ואף מכריחים את חברת הביטוח להפוך את החלטתה ולקיים את מלוא התנאים של החוזה.
